Bränskada sår-4

Varför är brännskador kostsamma och vad är skillnaden mellan behandling av andra sårtyper?zhuanlan.zhihu.com

Varför är brännskador kostsamma och hur skiljer det sig från andra typer av sårbehandling?

Sammanfattning: Brännbehandling har alltid varit brännspecialistens forskningsområde. Sedan urminnes tider har förebyggande av brännskador och brännärr behandlats lokalt och systemiskt. Behandlingen av brännskador orsakade av olika fysiska och kemiska medel kräver olika behandlingsmetoder, som skiljer sig helt från andra traumatiska sårbehandlingsmetoder. Vid stora brännskador, på grund av ökad kapillärpermeabilitet, leder en stor mängd plasmaförlust till chock och förlust av helblod är orsaken till annan akut sårchock. Även om brännskador inte är infekterade i början jämfört med de flesta andra sår, är de främsta orsakerna till dödsfall hos brännpatienter med stora områden sårinfektion och sepsis, och patienter med brännskada har låg immunfunktion. Eskars och blåsor från brännskador kräver speciella behandlingsalternativ. Antibakteriella salvor och andra förband som används för traumatiska sår kan inte tränga igenom iskars djup och är därför ineffektiva för brännskador. Det finns mikroorganismer under eschar, och många av dem kan inte tränga igenom eschar. Även efter att brännskadan är fullständigt epiteliserad kommer det att finnas mikrobiella infektioner i ombyggnadsfasen. Det kan ta flera år innan ärr mognar efter brännskador. Denna artikel fokuserar på skillnaderna mellan patofysiologi, läkning och behandling av brännskador och andra sår.

Nyckelord: patofysiologisk brännskada

Inledning: Enligt definitionen avser öppet trauma en kontinuerlig traumatisk tår i huden och djupa vävnader. En kontusion är ett slutet sår och är ett undantag från ovanstående definition.

Sår klassificeras huvudsakligen enligt metoden och orsaken till skadan enligt följande

1. Stängda sår-kontusioner, stängda frakturer etc.

2. Laceration sår, sår, nötningsskador, avulsionsskador, krossskador, sticksår, bett, brännskador.

Alla dessa sår skiljer sig åt i patofysiologi och behandling. Till exempel är en bit ett rent sår, men såret som orsakas av en kniv eller ett glas kommer att ge allvarlig förorening.

Brännskador skiljer sig mycket från andra sår och måste hanteras av en oberoende medicinsk specialist på hög nivå. Även om omfattande brännskador huvudsakligen involverar ett organ, vår hud, kommer dock nästan alla system i kroppen att påverkas av brännskador och utvecklas till en systemisk sjukdom.

Klassificering av brännskador: Enligt olika patogener är brännskador indelade i följande kategorier

Fysisk 1. Termiska brännskador. 2. Torr brännande värme-flamma. 3. Fuktig brännskada

Elektrisk brännskada 1. Kontaktbrännskada 2. Högspänning 3. Låg spänning

Flash-bränning 1. Strålningsbränning 2. Laser-burn

Kemikalier 1. Syrabrännskador 2. Alkaliska brännskador

Varje typ av brännskada i ovanstående klassificering är olika, förutom att det finns uppenbara hudskador i alla dessa brännskador, och den lokala och systematiska medicinska behandlingen av varje brännskada är annorlunda.

Den patofysiologiska skillnaden mellan brännskador och andra sår

1. Brännskador skadar inte bara lokal hud utan har också många allmänna effekter på kroppen. Dessa förändringar är unika för brännskador och uppträder vanligtvis inte i sår orsakade av andra skador

2. På grund av termiska effekter och skador ökar kapillärpermeabiliteten i allmänhet. Detta får plasma att läcka från kapillärerna till de mellanliggande utrymmena. Ökningen av kapillärpermeabilitet resulterar i plasmaläckage som varar upp till 48 timmar och når sitt maximala värde under de första 8 timmarna. Efter 48 timmar återgick kapillärpermeabiliteten till det normala, trombos bildades och mikrocirkulationen stoppades. Denna förlust av plasma är orsaken till hypovolemisk chock efter brännskador. Mängden vätskeförlust beror på brännskadans omfattning. Brännskador på kroppsytor på vuxna beräknas vanligtvis med hjälp av nioregeln, och kroppsytor på vuxna och barn beräknas vanligtvis med Lund- och Browner-diagram. Alla vuxna bränner mer än 15%, barn bränner mer än 10%, om de inte återupplivas helt, kommer att orsaka hypovolemisk chock. I 50% av kroppsytan brinner uppnås den största förlusten av kroppsvätska, även om mer än 50% av kroppsytan bränns förblir mängden kroppsvätskeförlust oförändrad. Denna generella ökning av kapillärpermeabilitet har inte sett i några andra sår. Dessutom orsakade inflammation i brännskador kontinuerlig vasodilatation och ödem, medan andra sårställen endast hade lokala reaktioner. Den hypovolemiska chocken vid andra allvarliga traumatiska trauma orsakas vanligtvis av blodförlust.Jämfört, om man letar efter en brännskada krävs en helblodsersättning omedelbart och en helblodsersättning utförs 48 timmar efter en brännskada.

Följande är orsakerna till brännskador och blodförlust

1. I den akuta fasen försvinner röda blodkroppar i blodproppar under den brända huden. Ju djupare brännskador desto mer blodförlust. Om det inte finns anemi eller förlust av helblod av andra skäl, bör blodtillskott utföras 48 timmar efter brännskadorna. På grund av den direkta effekten av brännskadorna förkortas livslängden för cirkulerande röda blodkroppar och de hemolyseras mycket tidigt. Omfattande brännskador kan också orsaka undertryckande av benmärgsfunktion, vilket leder till anemi.

2. I det kroniska brännskedet är granuleringssårblödning och infektion huvudorsakerna till anemi. (B) Till skillnad från de flesta andra sår är brännskador vanligtvis sterila vid skada. Feber är en patogen och kan också döda ytan. Dessa ytliga sår är mottagliga för infektion under den första veckan efter brännskada, vilket gör sårbrännskador sepsis till den främsta orsaken till bränndöd. Å andra sidan är andra sår, såsom bett, punkteringssår, krosssår och nötning, kraftigt förorenade när de orsakas, men de är sällan orsaken till systemisk sepsis.

Sårläkning och brännskador, sårläkning beror på brännskadans djup. Brännskador kan delas in i följande kategorier beroende på omfattningen av hud- och djupvävnadsinvolvering:

Första gradens brännskador eller epitelbrännskador på erytem, ​​inga blåsor.

Andra gradens brännskador som involverar varierande tjocklek på epidermis och dermis. Sekundära ytliga blåsor och inflammation kan ses i huden, endast involverande papillär dermis. Andra graders djup escharbildning eftersom det involverar den djupa retikulerade dermis.

Tredje grads brännskador – även kallade brännskador i full tjocklek – det finns isskärbildning i dessa brännskador

Barnskållning visar tre skadaområden, nämligen (a) koagulationsområde, (b) stagnationsområde, (c) hyperemia-område

Koagulationscentralzon – detta är den centrala delen av brännskadorna med fullständig koagulationsnekros. Trängselzonen – Trängselzonen är belägen i periferin av koagulationszonen. Blodcirkulationen i detta område är långsam, men den kan återställas efter adekvat tidig återupplivning och korrekt sårvård. Den yttersta hyperemia-zonen – detta är trängselzonens periferi. Detta är resultatet av vasodilatation i inflammatorisk fas efter trauma. Detta kommer så småningom att återhämta sig helt.

Inflammation (reaktion), proliferation (reparation) och mognad (remodeling) är de tre stadierna av sårläkning. Alla typer av sår är desamma, den enda skillnaden är varaktigheten för varje steg.

Inflammatorisk fas: alla traumor är desamma. Efter skadan börjar kroppen omedelbart ett inflammatoriskt svar, vilket inkluderar svaret från blodkärl och cellulära komponenter.Kärlsvar: lokal vasodilatation inträffar omedelbart efter brännskador och det finns vätskeexvasation i det tredje rummet. Vid stora brännskador kan ökad kapillärpermeabilitet leda till massiv extravasation av plasma, vilket kräver vätsketillskott.

Cellrespons: Neutrofiler och monocyter är de första cellerna som migrerar vid inflammationsstället. Då började neutrofiler att minska och ersattes av makrofager. Migreringen av dessa celler orsakas av kemokiner såsom kininer och fibrinpeptider som frigörs under koagulationsprocessen och nekrosfaktorer, histaminer, proteaser, leukotriener och cytokiner som frigörs av mastceller. Det cellulära svaret hjälper till att svälja och ta bort toxiner som frigörs av nekrotisk och bränd vävnad.

Spridningsfas: hudepidermala celler börjar migrera inom 7 timmar efter bränning. Efter återepitelisering bildas basalmembranområdet mellan dermis och epidermis. Angiogenes och fibrogenes bidrar till hudåteruppbyggnad.

Läkning efter brännresektion och transplantation: Vid djupa brännskador fördröjs läkning efter primär resektion och transplantation på grund av den ursprungliga avsikten. Att ta hudskivor efter primär resektion är en del av spridningsperioden för sårläkning.

Ombyggnadsstadium: Ombyggnadsstadiet är det tredje läget av läkning, under vilket transplantatet eller ärret mognar. I det sista steget av sårläkning deponeras initialt fibrösa strukturproteiner, det vill säga kollagen och elastin runt epitel, endotel och glatt muskulatur som den extracellulära matrisen. Senare i lysfasen rekombinerar den extracellulära matrisen ärrvävnaden, fibroblaster blir myofibroblastfenotyp och ärrkontraktion ger ärrkontrakt. I andra graders djup hud och tredje graders brännskador i full tjocklek kommer denna läkningstid att förlängas, vilket kan ta flera år, och leda till hypertrofiska ärr och kontrakturer [Figur 2]. Pigmenteringen av ytliga brännskador orsakas av överreaktionen av melanocyter för att bränna sår, och pigmenteringen av djupa brännskador orsakas av förstörelsen av melanocyter i hudbenen. I hudtransplantationsområdet, när trögheten börjar, förändrar de växande nerverna kontrollen av melanocyter, vilket vanligtvis leder till hyperpigmentering av transplantaten av den svarta huden och hypopigmentering av transplantaten, vilket resulterar i depigmentering.

Vätska krävs för återhydrering vid brännskador : Det finns ingen allmänt accepterad formel för beräkning av kvaliteten och kvantiteten vätska som krävs för brännskador i stora områden. Alla större brännenheter i världen använder sin egen formel eller en modifiering av en accepterad formel. Alla dessa formler är en grov guide för att beräkna vätskan som krävs 24-48 timmar före en större brännskada. Den faktiska kvaliteten och kvantiteten kommer att ändras baserat på urinproduktionen per timme och andra viktiga parametrar hos patienten.

Här är några populära och internationellt erkända formler:

1. Evans formel – förutom patientens dagliga behov är vätskebehovet de första 24 timmarna 2 ml / kg /%. Hälften av denna vätska infunderas under de första åtta timmarna och den andra hälften under de närmaste 16 timmarna. När det gäller typ är hälften av vätskan kristaller, nämligen lakterade ringringar, och den andra hälften är plasma.

2. Brooke-formel – den är densamma som Evans formel.

3. Parkland-formel – brännvolymen beräknas till 4 ml / kg /%, inklusive det dagliga vätskebehovet. Alla vätskor finns i form av kristaller.

Bränn blåsor och eschar, dessa är mycket vanliga vid brännskador. Blåsor uppträder i andra gradens ytliga brännskador på grund av ansamling av plasma mellan dermis och död epidermis. Upprepad friktion kan också orsaka blåsor, till exempel skor som inte passar fötterna, detta är en förlängd friktionsförbränning. Vätskefyllda blåsor kan också ses i slutna sår, vilket kan representera potentiella frakturer och hematom. Heltjock hud blir tuff och oelastisk, och när den torkar bildar den ett tjockt band som kallas eschar. Öskan runt extremiteterna kan skada de distala blodkärlen på grund av kompressionen av blodkärlen.

Fasciotomi: Djupa brännskador kan störa cirkulationen i armar och ben. När eschars dyker upp runt bröstet kan de påverka andningen. En eskarektomi behövs för att minska patientens komplikationer. I extremiteterna är fasciotomien ett längsgående snitt i full tjocklek i den subkutana vävnaden för att frigöra på mittlinjen på båda sidor. I bröstet används vanligtvis ett rutmönster och vertikala och tvärgående snitt används på fram- och baksidan av bröstet för att främja expansionen av alla aspekter av lungan. Fasciotomi I denna process är snittet att separera den djupa fascia och öppna alla fack i lemmarna för att frigöra tryck och undvika efterföljande ischemi-relaterade komplikationer. Vanligtvis behöver alla delar av lemmarna dekomprimeras. Man trodde tidigare att facksyndrom vid brännskada bara sågs vid elektriska brännskador, muskelödem, ökat interventrikulärt tryck och akut fasciotomi. Termiska brännskador anses vara omöjliga att skada i den utsträckning fasciotomi är nödvändig. Även efter värmeförbränning ökar trycket på lemmarna avsevärt. Förhöjt intraabdominalt tryck är en annan form av ventrikulärt septumsyndrom och en fruktansvärd komplikation. Studier har visat att hos brännpatienter som behöver laparotomi, stiger intraabdominaltrycket till en kritisk nivå.

Anestesi, kirurgisk resektion och sårstängning: För kirurgisk stängning av andra sår är den gyllene perioden de första 6 timmarna [Figur 3] och den gyllene perioden för omfattande brännresektion är vanligtvis 72 timmar. Brännskador är först sterila, och det tar flera dagar för mikrobiell kontaminering och penetrering i såret, medan andra sår vanligtvis är kraftigt förorenade från början och kräver tidig debridering och tillslutning, eftersom fördröjd tillslutning kan orsaka infektion och dess följder. Ännu viktigare är att omfattande brännskador endast kan skäras ut efter att patienten har återhämtat sig och stabiliserats, fysiologiska förändringar har återgått till det normala och tål ett annat kirurgiskt trauma. Den mest idealiska tiden är den tredje till femte perioden efter bränningen [Figur [Figur 4A] För små brännskador (upp till 10%) kan resektion planeras i förväg, eftersom små brännskador inte förändrar fysiologin eller miljön väsentligt.

Anestesi är ett stort problem vid brännskador, och anestesiologen är huvudmedlem i brännteamet . Anestesiologer i bränngruppen bör ha kunskap om: (a) Återupplivning av brännskador i den akuta fasen av brännskador, vilket vanligtvis kräver luftvägshantering och intubation, fysiologiska förändringar i den höga metaboliska stabilitetsfasen, under kirurgisk resektion och rekonstruktion på grund av brännkontrakt och deformitet. Anatomiska förändringar. Brännanestesi har blivit ett självständigt yrke. I den akuta fasen av brännskador är anestesiologen en intensivvårdsläkare och bör kunna utföra fiberintubation under korrigerande operation för allvarliga ansikts- och nackdeformiteter efter brännskador. Kirurgisk tillslutning av andra sår görs mestadels under lokal eller regional anestesi, vilket kräver mindre yrkeskunskap [Figur 5a]. De fysiologiska förändringarna som ses efter brännskador, även efter allvarligt trauma, är vanligtvis osynliga förutom hypovolemisk chock orsakad av blodförlust och blodtransfusion kan återställas. Faktum är att i många traumatiska sår behövs ibland tidig operation för att stoppa blödningen och förhindra att det allmänna tillståndet försämras.

Luftvägsskada hos patienter med akuta brännskador

Direkt värmeskada – huvudsakligen begränsad till övre luftvägarna, kan orsaka larynxödem, vilket kräver intubation. Icke-termisk inandning av giftiga gaser (såsom kolmonoxid och cyanid) eller irriterande gaser (såsom klor, ammoniak etc.) i luftvägarna. I båda fallen finns det inflammation och skador på luftvägarnas slemhinna. Om den behandlas felaktigt kan det leda till sekundär skada och infektion, vilket leder till att de nedre luftvägarna och alveolerna involveras.

Bränn infektion och immunstatus

På grund av korrekt återupplivning och effektiv vätskehantering har hypovolemisk chock och akut njursvikt som dödsorsak minskat avsevärt och infektion har blivit den främsta orsaken till brännskador. Bränninfektion är proportionell mot andelen kroppsytaskador. Under de senaste tio åren har behandlingen av brännskador förbättrats, vilket avsevärt minskat förekomsten av bakteriella brännskador. Forskning om epidemiologiska förändringar av infektioner hos brännpatienter noterade att förutom bakterier är nya mikroorganismer som virus och svamp också orsaken till sepsis. Lunginflammation är den vanligaste infektionen vid systemisk sepsis efter brännskador. Staphylococcus aureus står för 48% av lunginfektioner, medan Pseudomonas endast står för 16%. De återstående infektionerna orsakas av andra gramnegativa bakterier som Klebsiella, Escherichia coli, Salmonella och Haemophilus. Statistik över bakterieinfektioner i brännskador förändrades inte signifikant. Förutom toxiciteten hos mikroorganismer som invaderar såret har ökat mycket. S. Staphylococcus aureus är alltid meticillinresistent (MRSA). Pseudomonas och Klebsiella är vanligtvis stammar som producerar förlängt spektrum β-laktamas (ESBL). Under de senaste åtta åren har förekomsten av multiresistenta gramnegativa baciller också ökat.

Svampbrännskador:

Becker-WK et al. Rapporterade allmänt närvaron av svampinfektioner i brännskador. I sin studie från 1991 fann man att Candida albicans var den viktigaste patogena mikroorganismen. I en studie utförd av Sarabahi et al. 2011 om förändringarna i infektionsmönstret hos svampbrännskador efter brännskador har Candida albicans ersatts med icke-albisk Candida, främst Candida Crucei, Candida glabrata och Aspergillus . I samma studie visade det sig att svampinfektion är förknippad med en mycket hög dödlighet, det vill säga mer än 40%, och den är endast känslig för echinocandin och amfoter proteas B för traditionella azolläkemedel.

Den främsta orsaken till invasiv sepsis med brännskador är allvarlig immunsuppression. Brännskador påverkar icke-specifika och specifika komponenter i immunsystemet. Icke-specifika försvar inkluderar cirkulerande och fixerade fagocyter och plasmaproteiner som förmedlar inflammation. Hos patienter med omfattande brännskador blir polymorfonukleära fagocyter ineffektiva i sin kemotaxi, fagocytos och intracellulära dödande effekter. På samma sätt kan det mononukleära fagocytiska systemet inte utföra sin funktion av fagocytos och frisättning av cytokininer. I en viss del av immunsystemet undertrycks det cellförmedlade immunsvaret signifikant och överlevnadstiden för allotransplantat hos brännpatienter förlängs. Det humorala immunsvaret undertrycks också. Koncentrationen av olika typer av immunglobuliner i serum hos svårförbrända patienter minskar signifikant. Inte bara den kvantitativa minskningen av immunglobulinnivåerna hos brännpatienter, utan även de andra cirkulerande immunglobulinerna är ineffektiva i kvalitet. På grund av bristen på interleukin-2 för att reglera utsöndring och undertrycka hjälp-T-cell-härledda faktorer (nödvändigt för differentiering av B-celler till antikroppsutsöndrande celler) har T-cellberoende antikroppsproduktion hos patienter med omfattande brännskador inhiberats under lång tid. Den högsta förekomsten av sepsis efter brännskador inträffar under de första tio dagarna när serumimmunglobulintitrar störs signifikant. Överraskande nog är patienter med omfattande vävnadsskador, såsom omfattande avskalningsskador, inte lika nedsatta som brännpatienter.

Lokal och systemisk antibakteriell behandling av brännskador:

Det tidigare nämnda brännskadan är först steril. De enda organismer som finns är de begravda djupt i hårsäckarna och talgkörtelns epitelbihang. Vissa av dessa organismer kan föröka sig och nå ytan av bränd hud. Därför kan lindring av brännskadan med antibakteriella medel hjälpa till att döda dessa mikroorganismer och hålla såret sterilt under lång tid. De topiska preparaten som används i förbränningssårförband kan också förhindra att nya mikroorganismer tränger in från utsidan. Efter den femte dagen började bakterierna föröka sig på den djupa ytan av brännskadan. Escab är en slags död vävnad som kan användas som odlingsmedium för att hjälpa bakterier att växa. Denna subestetiska bakteriemultiplikation kan därefter invadera djupare vävnader och orsaka sepsis i brännskador. Vanligt använda antibakteriella läkemedel såsom povidon-jod, mupirocin, neomycin, etc. kan inte tränga igenom eschar och är ineffektiva för att kontrollera bakteriell invasion under eschar. För brännskador måste därför antibakteriella medel som kan tränga in i eschar och döda mikroorganismer som förökar sig under eschar. Vid stora brännskador är mängden lokal antibakteriell grädde ofta stor. Dessa medel absorberas från huden till blodcirkulationen. Därför bör antibakteriella medel som används för brännskador vara giftfria och ha minimala biverkningar för systemisk absorption. Brännskador kan ta flera veckor att läka helt, under vilken tid samma antibakteriella salva måste bytas ut flera gånger. Kroppens motståndskraft mot antibakteriella medel bör minimeras. Med tanke på alla dessa kriterier är 1% silversulfadiazinkräm ett av de bästa valen för omfattande brännförband. Effekten av systemiska antibiotika vid brännskador är mycket begränsad, förutom brännskador med sepsis. I alla andra infekterade sår används systemiska antibiotika för terapeutiska eller förebyggande ändamål, beroende på ytbakteriekulturen och känsligheten. Det finns inget förebyggande antibiotikum vid brännskador eftersom det inte når nivån på underskolan, det är där mikroorganismer förökar sig

Näringsstöd efter brännskador: Till skillnad från andra traumor är omfattande brännskador en allvarlig katabolisk skada som varar länge från kroppen tills alla brännskador är läkta. Den kataboliska fasen varar en kort tid eftersom såret vanligtvis inte är så omfattande. Läkt mycket tidigt. Därför är näring en mycket viktig aspekt vid behandling av brännskador. Efterfrågan på protein och kalorier är mycket hög, så det måste kompletteras därefter.

Ärr kvar efter brännskador och trauma : En person markeras som en brännpatient eftersom han eller hon kommer att få ärr under en livstid. Ärr och kontrakturer är två följd av brännskador. Mognaden av brännärr liknar ombyggnadsstadiet för sårläkning. Djupa hudbrännskador, om de inte avlägsnas och transplanteras, kommer oundvikligen att bilda hypertrofiska ärr. Jämfört med andra traumatiska sår är området för brännskador större, så att antalet ärr också är större, tecknen är uppenbara och symtomen på klåda och smärta är allvarliga. Graden av hinder för vardagen.

Därför behöver de flesta patienter långvarig behandling, såsom skräddarsydda tryckplagg, silikontabletter och massage för att lindra symtomen. Därför är rehabilitering och sjukgymnastik mycket nödvändigt vid behandling av omfattande brännskador. Alla missbildningar och kontrakturer kan förebyggas. För brännskador som passerar foglinjen bör tryckterapi, extra trä och sjukgymnastik utföras så snart som möjligt och fortsätta tills ärret har läkt moget. Övre extremiteter, händer och nacke är de två viktigaste områdena, bland vilka funktionshinder på grund av kontrakturer är det vanligaste.